| 生理回馈行为治疗仪在妇女尿失禁之应用 |
| 作者:admin
来自:医疗商务网 时间:2005-4-12 |
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[摘 要]本文旨在论述一种新概念-利用生物电生理回馈技术配合心理上的意志力调控，应用于妇女尿失禁之临床治疗。虽然人体肌电波反应的量测技术应用，长期效果深受肯定，但通常只是应用于病体在治疗前、后的检查与评估，而应用于临床治疗则始于1951年，虽然Kegel始创提肛肌收缩运动(KegelExercise)之理论，藉以强化骨盆底肌收缩功能而治愈尿失禁，但囚大部之病人都无法或困难地掌握如何以意志力来控制那一部份肌肉的运动，因而治愈率不佳。虽然利用生物电生理回馈行为治疗尿失禁之应用已超过20年，但在新概念与新科技的配合应用下，近年来成效更加显著，其尿失禁治疗之成功率高达67.9％，证明此种治疗模式是有效而值得推广的。虽然病人须花费较长的时间，但是，相对地此种非侵入性物理治疗法，确实较为持久而有效。
前言：
尿失禁常令许多的妇女感到无奈和尴尬，据统计约有15％的妇女和35％超过60岁的妇女有此困扰，不但影响其生活品质，也减低了妇女社交的活动力。目前可供尿失禁患者选择的治疗方式很少，虽然以骨盆底肌悬吊方式的手术治疗：如Stamy、Pereyya、Raz等传统手术以及近来发展神速的Fascia Sling、TVT等手术，在治疗应力性尿失禁是相当有效的，但并不是全然没有风险，长期追踪的有效期也只不过3-5年。在药物治疗上，抗副交感神经和抗痉挛的药物，在应力性(Stress)和急迫性(Urge)尿失禁之疗效不佳，且有明显的副作用。
在骨盆底肌群中，会阴肌肉之生理回馈训练和电刺激在治疗应力性和急迫性尿失禁是较为有效的两种物理治疗方法引。直接的电刺激和生理回馈及会阴之运动可以强化整个骨盆底肌群，亦减低膀胱颈解剖位置的下降(位移)，而间歇式地收缩提肛肌和外括约肌，则可以促进抑制负责控制膀胱敏感度的脊髓神经反射，使膀胱的控制功能得以正常化。电刺激也被医学界认为，可以间接地改变中央神经系统中解尿中枢的回馈机制，而使泌尿系统神经功能正常运作，膀胱得以正常蓄尿、排尿而不失禁。
生理回馈旨在教导如何利用骨盆底运动强化其收缩功能以降低失禁。美国健康管理局(Agency for Health Care Policy and Research，AHCPR)之健康照护政策与研究中，订定的临床实习指南：成人尿失禁含急性与慢性之管理(Urinary lncontinence inAdults：Acute and Chronic Management) 中, 生理回馈行为治疗被推荐为尿失禁治疗良方，亦得到高度的评价。生理回馈是利用肌电波仪(EMG Monitor)来监测人体在因意志或非意志情况下，所释放出来的微弱(能量)带电生理讯息，探知下意识的觉知状态，而知其反射动作之正确部位，及该部位之活动力。
设备与方法：
计算机化生理回馈治疗仪之组成为：(1)个人计算机；(2)分析程序及应用软件；(3)肌电波量测主机;(4)电极组：含(a)压力量测探头(含Vaginal&Anal Sensor),(b)表面电极组，(c)刺激探头(含Vaginal&Anal Sensor), (d)彩色打印机2000等组合成一套完整的系统。我们的临床小组在2000年2月到12月针对167位TypeⅡ应力性、急迫性与混合型尿失禁的病人提供治疗，其中38位病人选择接受生理回馈行为治疗法，但只筛选了其中自认能坚持完成全部疗程的31名病人来加以评比。
本法采用Pathway MR-25计算机化生理回馈治疗系统来进行，虽然还有其它类似的设备如hnoSenseEMG等，为了评估生理回馈疗法的长期效果并确定预测实际结果的各种因素，所有的病人都须接受完整的病史、身体检查、尿液分析和培养的评估[9]在31位病人中有23位病人须接受录像尿路动力功能检查(Video-Urodynamic Study[7],其它8位则无须做此检查。标准疗程订为八周，每周一次，每位病人必须接受至少8次的诊间(OPD)疗程，也要考虑可以量化的症状：如频率、夜尿次数和尿急次数等，都在每次治疗前后加以记录评估，病人之整体响应也以0-3的等级加以区分。
结果：
生理回馈行为治疗法成功治愈14位应力性尿失禁(Stress lncontinence)病人中的5个(占36％)、21位急迫性尿失禁(Urge hncontinence)病人中的9个(占43％)，而其它9位应力性及12位急迫性尿失禁的病人再延长一个疗程，也都有相当明显的改善，效果良好。治疗的响应是从开始到结束持续追踪所有响应的病人，并在经过生理回馈疗法的疗程训练下，病人在白天的解尿频率和夜尿次数均有明显的减少，个别的机率分别为0.038和0.044，随着疗程的增加，骨盆底之会阴肌肉的张力和收缩有明显的增加和改善。
讨论：
在骨盆底肌群之会阴肌肉生理回馈行为治疗法和电刺激是在治疗应力性和急迫性尿失禁上比较有效的两个新的物理疗法。1948年Kegel首次提出了会阴肌肉松弛是造成尿失禁的因素的观念认为骨盆底运动可能可以矫正这种状况。最近，Bums等人以135名应力性尿失禁病人为对象，进行了一项随机、安慰剂的对照研究，生理回馈疗法治愈率为23％，而全部病人的61％在漏尿事件上也明显减少。O'Donnell和Doyle利用肌电图式的生理回馈装置治疗48名急迫性尿失禁的住院病人，报告结果显示在治疗结束时，这些病人在漏尿事件上有60％的降低，失禁状况明显改善。Burgio。和Engel以19名没有精神或老年失智方面问题的病人进行生理回馈的疗程，证实在应力性尿失禁上有81％的降低。Susset等人以居家型生理回馈治疗装置治疗15名Type Ⅱ应力性尿失禁的妇女，报告结果显示有80％的治愈率以及12％证实有改善。Stein发现生理回馈的治疗效果适中，不管尿失禁的类型为何，平均的成功率为38％，而单项成功率高达60％～80％之比率[3]。这项研究的结果与急迫性尿失禁的药物治疗相比大致相当，而药物治疗则有明显的副作用、效益小且必须长期的监控。生理回馈在应力性尿失禁的治疗上效果较手术为差，但并没有手术所带来的并发症和高额的费用，也不必承担未来3-5年后可能须再次手术的心理压力。
结论：
目前在台湾的泌尿外科及妇女泌尿学界，虽亦积极的推展此项疗法，但所遭遇的瓶颈及较少妇女选择此种疗法的原因，包括：病人需要花费较长的时间、健康保险项目不给付。而在手术上，以应力性尿失禁为例，虽然成功率较高而复原也较快，但手术费及材料费病人必须自己支付，且病人必须独自负担3-5年后可能必须再度施行手术之风险。如果预期的标准可以改善病人的选择及健康保险也提供给付，那么病人接受生理回馈行为疗法就可能会提高。
当然在评估任何新的疗法时，应该与已有的治疗成果对比，费用和效果也都必须加以考虑。对一个医师的诊间而言，提供生理回馈的疗法虽然是一个较为费时的过程，且需要受过高度训练和动机的临床专业护理人员以及不算便宜的仪器设备，但如果考量接受生理回馈行为疗法的病人在治疗的成效上、可提供其它的疗法、无副作用及避免开刀所造成的风险等因素，我们依然建议以生理回馈做为应力性或急迫性尿失禁首要的治疗选项，也是病人接受治疗尿失禁的一个极具吸引力的选择。 |
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